Información Médica.

(*Campos Requeridos)
*Nombre: *Dirección:
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*País:
Cód. Área:
*Teléfono:
*Email:
Ocupación:
En caso de emergencia notifique por favor
*Nombre: Teléfono:
¿Quién le ha referido nuestra oficina?
Un doctor: Otro Paciente :
Publicidad: Otro:
¿Que clase de procedimiento le interesa? *¿Que edad tiene usted?
 
Información Médica
Complete por favor este cuestionario médico al mejor de su conocimiento. Nos ayudará a hacer decisiones mejores con respecto a su procedimiento quirúrgico.
(Sí)   (No) (Sí)    (No)
*¿Usted tiene problemas del corazón?      *¿Usted tiene problemas de alcoho?l     
*¿Usted sufre de asma?      *¿Usted tiene presión arterial alta?     
*¿Usted tiene trastornos de coagulación?      *¿Usted padece de úlcera?     
*¿Usted tiene diabetes?      *¿Usted fuma?     
*Enumere cualquier medicación que usted tome diariamente: Enumere por favor sus alergias : Enumere las cirugías que usted ha tenido : 
*¿Usted tiene sangrados anormales despúes de alguna cirugía? (Sí) (No)
¿Hay otra situación médica sobre la cual no le hayamos preguntado?