(*Campos Requeridos) *Nombre: *Dirección: *Ciudad,estado: *País: Cód. Área: *Teléfono: *Email: Ocupación: En caso de emergencia notifique por favor *Nombre: Teléfono: ¿Quién le ha referido nuestra oficina? Un doctor: Otro Paciente : Publicidad: Otro: ¿Que clase de procedimiento le interesa? *¿Que edad tiene usted? Información Médica Complete por favor este cuestionario médico al mejor de su conocimiento. Nos ayudará a hacer decisiones mejores con respecto a su procedimiento quirúrgico. (Sí) (No) (Sí) (No) *¿Usted tiene problemas del corazón? *¿Usted tiene problemas de alcoho?l *¿Usted sufre de asma? *¿Usted tiene presión arterial alta? *¿Usted tiene trastornos de coagulación? *¿Usted padece de úlcera? *¿Usted tiene diabetes? *¿Usted fuma? *Enumere cualquier medicación que usted tome diariamente: Enumere por favor sus alergias : Enumere las cirugías que usted ha tenido : *¿Usted tiene sangrados anormales despúes de alguna cirugía? (Sí) (No) ¿Hay otra situación médica sobre la cual no le hayamos preguntado?
